广朝合管委发〔2014〕1 号

广元市朝天区新型农村合作医疗管理委员会

关于印发2014年新型农村合作医疗补偿方案的通     知

区级相关部门，各定点医疗机构：

《广元市朝天区2014年新型农村合作医疗补偿方案》，经讨论并报请区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

广元市朝天区新型农村合作医疗管理委员会

2014年4 月23 日

广元市朝天区2014年新型农村合作医疗补偿方案

为充分合理利用新农合基金，真正体现保基本、广覆盖、可持续原则，根据《广元市卫生局、广元市财政局、广元市中医管理局关于印发广元市2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（广卫发〔2014〕 39号）等有关文件精神，结合我区2014年资金筹集情况和历年资金使用实际情况，特制定本补偿方案。

一、人均筹资标准

2014年，全区参合农民每人年筹资标准为390元，其中：各级财政补助320元，个人缴纳70元。

二、基金的分配和使用范围

新农合基金主要分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金、大病医疗保险基金。

（一）门诊统筹基金。按当年筹集基金总额的25%提取门诊统筹基金，门诊统筹基金用于参合农民一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿和特殊病种大额门诊补偿。

（二）住院统筹基金。住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

（三）风险基金。风险基金总体规模保持在当年统筹基金总额的10％。

(四) 大病医疗保险基金。按实际参合农民人数，在当年筹集的新农合基金中人均提取20元，用于商业保险公司经办大病医疗保险（补偿方案由全市制定）。

（五）基金的使用与控制。为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，在总结历年基金使用情况的基础上，合理使用基金，保持基金收支平衡，使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在当年统筹基金的25％以内。

三、医药费用补偿

（一）门诊统筹补偿

1、一般门诊费用补偿

(1)一般门诊费用补偿原则

a、坚持以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

b、严格控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡，参合农民当年发生的门诊费用不能纳入下年度报销。

(2)一般门诊费用的补偿比例与限额

一般门诊费用不设起付线，参合农民个人年门诊按40元补偿封顶，家庭成员可共用。非定点医疗机构产生的门诊费用不纳入补偿范围。

(3)一般门诊费用补偿范围

使用《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（修订）》和《四川省新型农村合作医疗服务项目范围（试行）》内的药品、诊疗项目费用可纳入门诊补偿范围。

(4)一般门诊费用补偿与结算程序

参合农民门诊就诊须持《合作医疗证》、户口簿（或身份证）等有效证件在新农合定点医疗机构就诊，并按相关程序审核报销。

区内新农合门诊定点医疗机构为就诊病人垫付应该补偿的门诊医疗费用，垫付的费用由医疗机构按月与区合管中心结算；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票”、“复式处方”等材料向区合管中心申报资金；审核程序为合管办审核后报区合管中心审核；基金支付经区合管中心审核后由区财政局划拨。

在未联网的定点村卫生室就诊或确因病情需要在区外新农合定点医疗机构就诊发生的门诊费用，由患者自行支付后带上“收费发票”、“复式处方”等相关资料到户籍所在地乡（镇）合管办报销。

2、一般诊疗费补偿

一般诊疗费的补偿根据国家有关政策规定和结合历年就诊情况，实行总额预算，原则上全年总门诊人次控制在本区参合人口数的2.3倍以内，乡镇卫生院控制在辖区参合人口的2倍左右,其中，乡镇卫生院占60%，村卫生室占40%，中心卫生院根据门诊量适度上调。参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元（一个诊疗疗程）；在定点村卫生室发生的一般诊疗费每人次5元（一个诊疗疗程），新农合按4.5元给予补偿，农民个人负担0.5元。一般诊疗费核算以乡镇卫生院为单位实行“总额控制,适度调控，超支不补，结余结转下年统筹安排”，按季度据实申报拨付，村卫生室一般诊疗费由乡镇卫生院审核后据实申报拨付 。

3、门诊诊查费补偿 

区人民医院、区中医院一般诊查费的补偿根据省、市、区有关政策规定，按每诊疗人次6元补偿，以季度据实申报审核结算（新农合承担70%、城镇居民医保承担30%）。 

4、特殊病种大额门诊补偿

（1）特殊病种分类

Ⅰ类：恶性肿瘤、器官移植术后、慢性肾功能不全、失代偿期肝硬化、精神病、粒细胞减少症、系统性红斑狼疮。

Ⅱ类：脑梗塞恢复期、脑出血后遗症、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、糖尿病、类风湿关节炎合并关节功能障碍、癫痫；

Ⅲ类:Ⅱ级（含Ⅱ级）以上原发性高血压病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、帕金森氏综合症等。

(2) 特殊病种的确诊、封顶线及补偿比例

特殊慢性病种的确诊指定在区人民医院，特殊慢性病患者在乡级以上定点医疗机构发生的门诊费用，补偿比例为60%，Ⅰ类疾病封顶线为1500元，Ⅱ类疾病封顶线为1200元，Ⅲ类疾病封顶线为1000元，对同时具有两个以上的慢性病种其补偿不能累加,可以就补偿高的病种给予补偿,年底一次性补偿。

（二）住院统筹补偿

使用《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（修订）》和《四川省新型农村合作医疗服务项目范围（试行）》内的药品、诊疗项目费用可纳入住院补偿范围。

1、住院起付线及补偿比例（见下表）

2、毗邻乡（镇）卫生院住院补偿

参合农民在户籍地相邻近的区外乡（镇）卫生院住院，其起付线和补偿比例按照区内乡（镇）卫生院的标准执行。

3、补偿封顶线

参合病人每人每年个人统筹补偿最高限额为30万元。封顶线按全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿。

4、保底补偿

参合病人在定点医疗机构住院的，其合理医疗费用扣减起付线后，补偿比例达不到30%的，按30%补偿。

参合病人在非定点医疗机构住院的，其合理医疗费用扣减起付线后，补偿比例达不到20%的，按20%补偿。

5、提高中医中药补偿比例

在市、区、乡（镇）级定点医疗机构住院治疗的中药饮片其报销比例在相应级别医疗机构补偿比例的基础上提高10%。参合患者在区中医院住院治疗的，报销起付线为300元。

6、提高儿科疾病医疗保障水平

0—12岁儿童因病在朝天区级医疗机构住院治疗的，报销起付线为300元。

7、新生儿费用的报销

当年出生婴儿可随参合母(父)亲享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止，下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

8、一次性医用材料费的报销

因治疗所需的普通一次性输液器、注射器、血透材料等单价在50元及以下的基础性普通医用耗材全额纳入报销，其余单项医用耗材需自付60%后按比例报销，进口材料不予报销。

9、大型设备检查和治疗费用补偿

严格规范各种诊断、检查及诊疗程序，避免过度检查、过度诊疗。医疗机构进行R-刀、Ｘ－刀、Ｘ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、DR摄影、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器检查治疗项目、高压氧治疗项目，须自付50%后按比例报销，输血费用不予报销。

10、孕产妇住院分娩补偿

农村参合孕产妇在市区内定点医疗机构住院分娩的，其补偿参照广元市卫生局、广元市人力资源和社会保障局、广元市发展和改革委员会、广元市财政局《关于印发广元市孕产妇住院分娩补助实施方案（试行）的通知》（广卫办发〔2011〕163号）精神执行，实行限价管理，定额补偿。（见下表）

区内农村孕产妇在非本市定点医疗保健机构住院分娩的,经阴道分娩的定额补偿500元,剖宫产按疾病补偿标准执行。

11、提高重大疾病医疗保障水平

儿童白血病、先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病按照《四川省卫生厅  四川省财政厅 四川省民政厅  四川省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2013〕7号）执行。

20种重大疾病住院治疗费用限（定）额支付标准

12、纳入住院补偿的门诊治疗

门诊放疗、化疗、血透、腹透发生的费用按相应定点医疗机构住院补偿标准给予补偿。

13、精神病补偿

精神病补偿（除重性精神病），在精神病专科医院（广元市精神卫生中心）住院的，起付线为500元，报销比例为可报销部分的70%。

14、传染病补偿

参合农民患肝炎、结核、艾滋病、痢疾等传染病，在传染病专科医院（广元市传染病医院）住院的，起付线为500元，报销比例为可报销部分的70%。

15、门诊体外冲击波碎石的补偿

门诊体外冲击波碎石实行限价管理，纳入住院定额补偿，二级以上医院限价900元，定额补偿600元。

16、补偿总费用不能超过病人支付总额

参合患者当次住院报销总额（含各种保险报销）不能超过当次住院所支付医疗费用总额。

四、加强定点医疗机构监管，控制医药费用不合理增长

在各级定点医疗机构（含民营医疗机构）开展支付方式改革。区农合管理中心与定点医疗机构充分协商，认真测算好增减服务量，重新签订年度服务协议，内容包括次均费用、实际报销比、住院人次、结算方式等内容。严格执行新农合住院病人缴费制度、出院病人即时结报制度，严禁采取垫付交费方式。严格新农合次均住院费用控制（见下表），超出部分按比例扣减医疗机构拨付费用。

次均住院费用控费标准

各级定点医疗机构严格做到合理用药，使用目录外的自费药品时，必须告知患者并签字确认，省、市、县区级定点医疗机构使用目录外药品分别不得超过医药总费用的15%、10%、8%，超出部分由医院自行承担。 

严格控制药品使用比例，普通乡卫生院、中心卫生院、二级医院、三级医院药品使用分别不得超过医疗总费用的60%、50%、45%、40%，超出部分由医疗机构承担。

五、补偿结算方式

按照“方便群众，简化程序”的原则，完善报销补偿方式。参合农民在政府举办的乡（镇）、区、市级定点医疗机构和实现联网的定点民营医疗机构就医后由该医疗机构及时结报，然后由医疗机构在次月规定的时限内到区合管中心审核拨付，审减费用由医疗机构自行承担，不再向患者追回。在其他医疗机构就诊的直接到区合管中心办理补偿。 

五、执行时间

本方案自发文之日起执行。

抄送：市卫生局，区委办，区人大办，区政府办，区政协办，区委宣传部。

广元市朝天区新型农村合作医疗管理中心办公室    2014年 4月 23 日印